TRAVAIL L’astérisque * est obligatoire. Avez-vous déjà eu un CAQ?* Non Oui Avez-vous eu un refus de permis de travail?* Non Oui DONNÉES PERSONNELLES 1.Nom Complet 2.Avez-vous déjà utilisé un autre nom (pseudonyme,nom de jeune fille, allas,etc.?* Non Oui Nom de famille Prénom 3.Sexe* Féminin Masculin Inconnu Un autre genre 4.Date de naissance 5.Lieu de naissance 6.Citoyenneté 7.Pays ou territoire de résidence actuel: Statut Citoyen Résident permanent Visiteur Travailleur Étudiant Autre Personne protégée Demandeur d’asile 8.Pays ou territoire de résidence(s) antérieur(s): Au cours des cinq dernières années, avez-vous vécu dans un pays ou territoire autre que celui de votre citoyenneté ou de votre résidence actuelle(indiqué ci-dessus) pendant plus de six mois? Non Oui Veuillez fournir des détails Status Visiteur Citoyen Résident permanent Travailleur Étudiant Autre Personne protégée Demandeur d’asile Étranger De À The second country Le deuxième pays Status Visiteur Citoyen Résident permanent Travailleur Étudiant Autre Personne protégée Demandeur d’asile Étranger De À 9.État matrimonial actuel Conjoit(e) de fait Divorcé(e) Séparé légalement Marié(e) Célibataire Inconnu Veuf(ve) Fournissez la date à laquelle vous vous êtes marié ou avez commencé à vivre en union de fait Fournissez le nom de votre époux(se)/conjoint de fait actuel(le) Est-ce que votre époux(s) ou conjoint(e) de fait est un(e) citoyen(ne) ou un(e) résident(e) permanent(e) du Canada? Non Oui 10.Avez-vous déjà été marié ou en union de fait? Non Oui Fournissez les détails suivants sur votre époux(se)/conjoint(e) de fait précédent(e): Genre de lien de parenté Conjoint(e) de fait Marié(e) De À Date de naissance 11. Au cours des 10 dernières années, avez-vous donné vos empreintes digitales et votre photo (données biométriques) pour une demande d’entrée au Canada? Non Oui LANGUE(S) a) Langue maternelle b) Pouvez-vous communiquer en français, en anglais, ou dans les deux langues? Anglais Français Dans les deux langues Aucune c) Dans quelles langues êtes-vous le plus à l’aise? Anglais Français d) Avez-vous fait évaluer votre compétence en français ou en anglais par un organisme d’évaluation approuvé? Non Oui PIÈCE D’IDENTITÉ NATIONALE 1.Avez-vous une pièce d’identité nationale? Non Oui 2.Numéro de pièce 3.Pays ou territoire de délivrance 4.Date de délivrance 5.Date d’expiration CARTE DE RÉSIDENT PERMANENT DES ÉTATS-UNIS 1.Avez-vous le statu de résident permanent en règle des États-Unis et avez-vous votre certificat d’inscription au registre des étrangers(carte verte)? Non Oui 2.Numéro de la pièce 3.Date d’expiration COORDONNÉES 1.Adresse du domicile actuelle 2.Numéro de téléphone Canada/États-Unis Autre 3.Adresse électronique ENTRÉE AU CANADA 1.Date et lieu de votre première entrée au Canada Date Lieu 2.Raison pour laquelle vous êtes venu au Canada la première fois Affaires Tourisme Étudier Travailler Autre Visite de la famille Nom de la personne visitée Adresse Numéro de téléphone Relation avec vous 3.Date et lieu de votre dernière entrée au Canada (si différents de la première fois) Date DÉTAILS DU TRAVAIL PRÉVU AU CANADA 2.Détails de mon employeur éventuel au Canada (veuillez joindre l’original de l’offre d’emploi) a.Nom de l’employeur (si vous êtes à l’emploi d’un employeur étranger qui a obtenu un contrat pour fournir des services à une entité canadienne, veuillez indentifier l’employeur étranger ici) b.Adresse complète de l’employeur au Canada (Canadienne ou à l’étranger) 3.Lieu prévu de l’emploi au Canada 4.Ma profession au Canada sera: 5.Durée prévue de l’emploi: De À 7.Si vous avez reçu un certificat d’acceptation du Québec(CAQ), fournissez le: Date d’expiration 8.Est-ce que l’on vous a délivré un certificat en vertu du programme des candidats des provinces?: Non Oui SCOLARITÉ Avez-vous reçu une éducation postsecondaire(y compris l’université, le collège ou une formation en apprentissage)? Non Oui 1.Veuillez fournir tous les détails sur vos études postsecondaire les plus récentes De À EMPLOI Donnez des détails de votre situation d’emploi pour les 10 dernières années, y compris si vous avez occupé un poste gouvernement (par exemple, fonctionnaire, juge, policier, officier, maire, député, administrateur d’hôpital) 1. De À Le deuxième emploi 2. De À Le troisième emploi 3. De À ANTÉCÉDENTS Si vous avez 18 ans et plus vous devez remplir cette section 1.a)Au cours des deux dernières années, avez-vous, ou un membre de votre famille, eu la tuberculose ou été en contact étroit avec une personne qui a la tuverculose? Non Oui 1.b)Avez-vous un trouble physique ou mental qui nécessiterait des serviecs sociaux et/ou des soins de santé autres que des médicaments, durant votre séjour au Canada? Non Oui 2.a)Êtes-vous resté au Canada après l’expiration de votre statut, avez fréquenté l’école sans permis d’études au Canada, avez travillé sans permis de travail au Canada? Non Oui 2.b)Vous a-t-on déjà refusé un visa ou un permis, interdit l’entrée ou demandé de quitter le Canada ou tour autre pays ou territoire? Non Oui 2.c)Avez-vous déjà fait une demande pour entrer ou demeurer au Canada? Non Oui 3.a)Avez-vous déjà commis, été arrêté, accusé, ou reconnu coupable d’une infraction pénale quelconque dans un pays ou territoire? Non Oui 4.a)Avez-vous fait partie d’une armée, d’une milice, d’une unité de défence civile, d’un service de renseignement ou d’un corps de police (y compris le service national non obligatoire et les unités de réserve ou volontaires)? Non Oui 5.Êtes-vous, ou avez-vous déjà été, membre ou affilié d’un parti politique ou d’un autre groupe ou d’une autre organisation qui ont ulitisé ou prôné la violence dans le but d’atteindre un objectif politique ou religieux, ou qui ont déjà impliqués dans des activités criminelles? Non Oui 6.)Avez-vous été témoin de mauvais traitements infligés à des prisonniers ou des civils, ou d’actes de pillage ou de profanation d’édifices religieux ou avez-vous participé à ces actes? Non Oui Accompagnateurs Des personnes de votre famille immédiate (parents/enfants) qui se trouvent déjà au Québec ou qui vous y accompagneront pendant toute la durée de vos études? Non Oui Inscrivez les renseignements sur chacune de ces personnes et précisez quelle est ou quelle sera la raison de sa présence au Québec. Note : Une demande de sélection temporaire pour études distincte doit être remplie pour chaque personne de votre famille qui sera aux études au Québec, sauf si elle en est exemptée. Cliquez sur le bouton “AJOUTER” et donnez les renseignements personnels.
